Ich melde mich an für den (die) Kurs(e):

Termin Nr. bis (inklusive) Nr. im "zentrum für deutsche sprache und kultur"

Kursart:
Kompakt Plus	Kombi 40 Kurs

Mein Niveau:
Anfänger A1	Stufe A2	Stufe B1
Mittelstufe B2	Mittelstufe C1	Oberstufe C2

Wo haben Sie Deutsch gelernt?

Wie lange und mit welchem Buch (Lektion) ?

Ich benötige eine besondere Bescheinigung für die Beantragung eines Visums:

ja

nein

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Geschlecht:	Frau	Mann
Name:			Vorname:
Adresse:	Straße/Nr.
	PLZ Ort
	Land
Telefon:			Fax:
E-Mail:			Geboren:
Beruf:			Nationalität:

Mit den Einschreibebedingungen erkläre ich mich einverstanden.
Ort/Datum (Unterschrift)

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Ich brauche ein Zimmer:

ja

nein

Mit Halbpension		Pick-up Service
Ich bin Raucher		Ich habe eine Haustier-Allergie

Meine sonstigen Wünsche sind:

Ich habe die Unterkunftsbedingungen mit dem Hinweis zur Kaution gelesen und erkläre mich damit einverstanden.
Ort/Datum (Unterschrift)